Das Kostenerstattungsverfahren
- Gesetzlich krankenversichert in einer Privatpraxis -

Was ist das Kostenerstattungsverfahren?

Die Anzahl an PsychotherapeutInnen, die über eine Kassenzulassung verfügen und so mit allen gesetzlichen Krankenkassen abrechnen können, ist in Deutschland begrenzt. Dadurch entstehen für PatientInnen leider sehr lange Wartezeiten. 

Grundsätzlich ist es aber Aufgabe der Krankenkassen rechtzeitig für notwendige Behandlungen ihrer Versicherten zu sorgen. Ist die Krankenkasse dazu nicht in  der Lage, kann nach §13 Absatz 3 SGB V, der Versicherte die Kosten einer selbst beschafften Leistung erstattet bekommen. 

Eine solche selbst beschaffte Leistung stellt die psychotherapeutische Behandlung in einer Privatpraxis dar.  Um sicher zu gehen, dass die Krankenkasse die Kosten auch wirklich übernimmt, stellt der Patient vorab einen Antrag und muss belegen, dass er sich vergeblich bemüht hat, einen Therapieplatz bei einem niedergelassenen Therapeuten mit Kassensitz zu finden. Die dabei nachzuweisenden Schritte finden Sie nachfolgend.

Die Erfahrungen der letzten Jahre zeigen, dass die Krankenkassen Anträge auf Kostenerstattung häufig erst einmal ablehnen, Patienten können in diesem Fall Widerspruch einlegen. Das Verfahren ist damit im Vergleich zu einer „Kassentherapie“ aufwendiger, aber in der aktuellen Versorgungslage dennoch oft eine gute Möglichkeit, um an eine adäquate Behandlung zu kommen. 

Sollten Sie Fragen dazu haben, kontaktieren Sie uns bitte und suchen sich ggf. Unterstützung bei der Beantragung. 

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Vereinbaren Sie einen Termin für ein Erstgespräch in meiner Praxis. Dieses dient dazu, dass Sie mich als Behandlerin und meine Vorgehensweise erst einmal kennen lernen, bevor Sie sich entscheiden, ob Sie das Kostenerstattungsverfahren durchlaufen möchten.  Die Kosten dieses Erstgesprächs müssen selbst übernommen werden, da zu diesem Zeitpunkt noch keine Kostenerstattung  vorliegt. Ich orientiere mich dabei an der GOP (Gebührenordnung für Psychotherapeuten), das Gespräch wird mit einem Betrag von 100,55 € (2,3 facher Satz) vergütet. Nach dem Gespräch erhalten Sie eine Bescheinigung darüber, dass bei Kostenübernahme ein zeitnaher Behandlungsbeginn in der Praxis möglich ist sowie alle benötigten Formulare. 

Wenn Sie sich anschließend für eine Psychotherapie in meiner Praxis entschieden haben, gilt es nun Kontakt zu ihrer Krankenkasse aufzunehmen. Aktuell gibt es kein standardisiertes Verfahren für das Kostenerstattungsverfahren. Daher ist es ratsam, sich zunächst bei der eigenen Krankenkasse zu erkundigen, welche Vorgaben für das Kostenerstattungsverfahren gelten und welche Nachweise bei der Beantragung verlangt werden. 

Für die Kostenerstattung muss die Dringlichkeit einer Psychotherapie nachgewiesen werden. Dazu muss eine 50-minütige sogenannte psychotherapeutische Sprechstunde aufgesucht werden. Die Kosten für diese werden von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen. Die durchführende Vertragspsychotherapeutin füllt nach dem Gespräch ein Formular aus, das sogenannte PTV-11, in dem das psychische Beschwerdebild eingeschätzt und eine Behandlungsempfehlung gegeben wird. Zudem kann die konkret zumutbare Wartezeit vermerkt werden. Das PTV-11-Formular ist Teil des Antrages auf Kostenerstattung, es weist die Notwenigkeit und Dringlichkeit einer psychotherapeutischen Behandlung nach. 

Falls Sie einen behandelnden Facharzt für Psychiatrie (ambulant oder in einer Klinik) haben, dann kann auch dieser Ihnen eine weitere Dringlichkeitsbescheinigung ausstellen. 

Grundlage für das Kostenerstattungsverfahren ist zudem der Nachweis, dass trotz angemessener Bemühungen kein zeit- und wohnortnaher Therapieplatz bei  einer durch die Kasse zugelassenen Psychotherapeutin gefunden wurde. Als angemessene Wartezeit auf eine Psychotherapie werden dabei 6-12 Wochen angesehen. 

Alle unternommenen Kontaktversuche und entsprechenden Absagen sollten protokolliert werden (siehe unter Formulare: Protokoll der vergeblichen Suche). Kontaktieren Sie dafür am besten 5 bis 10 Psychotherapeuten via Telefon oder E-Mail, notieren Sie dazu Datum und Uhrzeit sowie die voraussichtliche Wartezeit beziehungsweise auch die Absage, dass derzeit keine neuen Therapieplätze zur Verfügung stehen.

Im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens fordern immer mehr gesetzliche Krankenkassen, dass der Patientenservice 116117 der Kassenärztlichen Vereinigung zur Terminvermittlung kontaktiert wurde und wiederholt keinen Therapieplatz unter angemessenen Bedingungen vermitteln konnte. Auch diese Angaben müssen protokolliert werden. 

Die Kontaktliste ist Teil des Antrages auf Kostenerstattung, es weist nach, dass aktuell kein zeitnaher Therapieplatz bei einer KollegIn mit Kassenzulassung zu Verfügung steht. 

Mit einem formlosen Anschreiben versehen, kann nun der Antrag auf Kostenerstattung der selbst beschafften Therapieleistung eingereicht werden. Die Krankenkassen haben fünf Wochen Zeit, den Antrag zu bearbeiten. Reagieren Sie innerhalb dieser Frist nicht, gilt der Antrag als genehmigt. (§13 Absatz 3a SGB V)

Es wird dabei empfohlen, den Antrag persönlich einzureichen und sich dies mit Datum quittieren zu lassen oder alternativ die Unterlagen per Einschreiben einzusenden. 

 

 

Es ist leider keine Seltenheit, dass Anträge trotz nachgewiesenen Systemversagen abgelehnt werden. Erhalten Sie eine ablehnende Antwort der Krankenkasse, ohne dass ein freier Behandlungsplatz zur Verfügung gestellt wird, lohnt es sich Widerspruch einzulegen. 

Noch Fragen?

Links

Weiterführende Links

 In dem von der Bundespsychotherapeutenkammer herausgegebenen „BPtK-Ratgeber zur Kostenerstattung“ (als Broschüre hier downloaden) finden Sie umfassende Informationen darüber, wie sie die Kosten für eine Psychotherapie bei einem approbierten Psychotherapeuten ohne Kassenzulassung erstattet bekommen können.

Kassenwatch.de hat auf dieser Seite einige Hinweise zusammengestellt, wie Psychotherapie in der Kostenerstattung  beantragt werden kann. Zudem werden Vorschläge zum weiteren Vorgehen bei Ablehnung gegeben. 

Formulare

Benötigte Formulare

Im Rahmen des ersten Kontaktgesprächs erhalten Sie Zugang zu Musterformularen, welche Sie für die Beantragung des Kostenerstattungsverfahren nutzen können. 

Diese sind unter anderem:

  • Anschreiben an die gesetzliche Krankenkasse
  • Protokoll der vergeblichen Suche
  • Widerspruch

Notfallkontakte

Wenn Sie oder jemand den Sie kennen, sich in einem psychischen Notfall befindet, können Sie sich an folgende Einrichtungen wenden:

In akuten Fällen, in denen eine akute Selbst- oder Fremdgefährdung besteht, sollte umgehend der Notarzt (Tel: 112) gerufen oder die Rettungsleitstelle (Tel: 06421/ 19222) kontaktiert werden.

Für eine Anbindung an die psychiatrische Versorgung: 

– Vitos Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie (Tel: 06421/ 4040)

– UKGM Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie (Tel: 06421/ 5865200)

Für eine kostenlose und anonyme telefonische Beratung:

– Telefonseelsorge (Tel: 0800/ 1110111)

Unterstützung und Beratung für Betroffene und Angehörige:

– Sozialpsychiatrischer Dienst Marburg (Tel: 06421/ 4054131)

Adresse:

Marburger Straße 71

35043 Marburg

Telefonnummer:

0173/ 85 11 226

Email:

kontakt@praxisfuerpsychologie-schaefer.de

Oder direkt über das Kontaktformular.

Bitte achten Sie bitte dabei darauf, keine sensiblen, persönlichen Daten (z.B. Details ihrer Erkrankung u.ä.) über Email oder das Kontaktformular zu schicken. Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass die Zustellung dieser Daten an uns teilweise unverschlüsselt erfolgt.